20 de dezembro, de 2024 | 09:00
Justiça condena plano de saúde por negativa de cobertura a paciente oncológico
Informações do TJMGA 12ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) confirmou sentença da Comarca de Cambuí que condenou um plano de saúde a custear uma cirurgia oncológica e a pagar indenização de R$ 15 mil, por danos morais, a um paciente que teve o procedimento negado.
Segundo o processo, os médicos que atendem o paciente, que mora em Cambuí (MG), solicitaram cirurgia de urgência para remoção de tumor, com equipe cirúrgica multidisciplinar e em estabelecimento localizado em Sorocaba (SP). O cliente argumentou que, ao acionar o plano de saúde, o procedimento foi negado, com a justificativa de que a equipe médica solicitada para a cirurgia não era credenciada e que o local estava fora da área de cobertura.
Diante da negativa, o paciente ajuizou ação solicitando obrigação de fazer com tutela provisória de urgência e indenização de R$ 50 mil por danos morais.
A operadora de plano de saúde se defendeu sob a alegação de que não estava configurada situação de urgência e que a realização do procedimento cirúrgico seria fora da área geográfica de abrangência de cobertura do contrato de plano de saúde. Além disso, a empresa sustentou que a equipe médica e o hospital previstos para a cirurgia não integravam a sua rede credenciada, sendo que ela possuía médicos especialistas aptos a realizar o procedimento em hospital integrante de sua rede.
Em 1ª Instância, foi concedida a tutela de urgência e a empresa foi condenada a fornecer ao paciente as cirurgias prescritas no processo, com a equipe médica também indicada nos autos, além da indenização de R$ 15 mil por danos morais. Com essa sentença condenatória, a operadora recorreu.
A relatora, desembargadora Régia Ferreira de Lima, negou provimento ao recurso. Ela entendeu que o plano de saúde se negou a autorizar a cirurgia, apesar de ter havido indicação por médico especialista, e que o hospital recomendado, mesmo fora da área de cobertura do usuário, fazia parte da rede credenciada.
"Ainda que haja exclusão expressa de cobertura, o administrador de plano de saúde não pode recusar o procedimento cirúrgico essencial à sobrevivência do paciente, que deve ocorrer nos moldes indicados pelo médico que o avaliou, sob pena de vulneração aos princípios da dignidade humana e da primazia da saúde", afirmou.
Segundo a magistrada, o entendimento da Justiça é que a negativa da operadora de plano de saúde, de cobertura de procedimentos indispensáveis ao sucesso do tratamento do credenciado, com base em inexistência de previsão contratual, é uma prática abusiva.
Quanto aos danos morais, a desembargadora Régia Ferreira de Lima entendeu serem pertinentes uma vez que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico ocasiona danos ao paciente porque agrava a sua situação de aflição com a saúde já debilitada.
Os desembargadores José Américo Martins da Costa e Joemilson Lopes votaram de acordo com a relatora.
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Margarida
22 de dezembro, 2024 | 10:31“Interessante, segundo sei é vivido a situação aqui na minha região Vale Aço desde q haja suspeita de câncer agente é direcionado ao Hosp. Márcio Cunha e lá todos procedimento é gratuito e tem ampla cobertura, inclusive afastamento INSS. Vem pessoas de outras cidades se tratarem aqui. E se for caso cirurgia de retirada tumores etc tudo gratuito e Grande amparo pós cirúrgico. TUDO DE GEAÇA..E OUTRA, ATE UMA GRIPE FORTE , UMA DOR QUALQUER PODEMOS CORRER P HMC 1 E SOMOS ATENDIDOS SEM BUROCRACIA”